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Gonarthrose et méniscose 

Docteur Thierry BOYER
51 avenue Bugeaud 75116 Paris
Clinique Nollet 21 rue Brochant 75017 Paris
Hôpital Américain 63 Bd Victor Hugo 92200 Neuilly

 

Le ménisque et le cartilage peuvent être frappés de dégénérescence. La fréquence de cette altération augmente avec l'âge mais ne lui est pas directement liée. Habituellement l'atteinte des deux structures est à peu près simultanée et on parle volontiers de " méniscarthrose ". Il arrive cependant que le ménisque soit curieusement épargné au cours d'une atteinte sévère d'un compartiment du genou. A l'inverse, une lésion méniscale dégénérative (LMD) peut aboutir à sa rupture spontanée alors que le cartilage est normal.

 

L'atteinte isolée du ménisque:lésions méniscales dégénératives (L.M.D)

Les LMD peuvent être définies (4) sur 3 critères :

  • L'absence de traumatisme franc.
  • L'absence d'arthrose radiologique patente, un pincement minime de face en charge ou en position de "schuss" pouvant cependant être acceptés.
  • L'aspect macroscopique en arthroscopie.

 

Classification

  • Type I: Méniscose . Ménisque dégénératif sans lésion. Processus physiologique.
  • Type II: Ménisco-calcinose
  • Type III: Clivage horizontal en feuillet de livre .
  • Type IV: Rupture méniscale transversale (ou radiaire)
  • Type V: Lésion complexe.

  • Type I : Altération du ménisque sans solution de continuité : le ménisque est homogène mais a perdu son aspect normal : il est aplati, terne, dépoli, de couleur parfois franchement chamois. Sa surface est régulière , son bord axial peut être effrangé ou effiloché. A la palpation, il a perdu sa consistance ferme, élastique ; il est parfois franchement ramolli . Il n'existe, par contre, aucune rupture ni aucune instabilité. Seul ce type correspond au terme de méniscose.
  • Type II: Il est caractérisé par la présence de dépôts calciques sur sa surface et en son sein ( ménisco-calcinose)
  • Type III: Le ménisque présente un clivage horizontal en feuillet de livre .
  • Type IV: Dans la forme la plus caractéristique (type IVa) c'est une fissure radiale légèrement oblique, partant du bord axial, à l'union tiers moyen - tiers postérieur et se dirigeant vers la périphérie , soit vers l'avant soit vers l'arrière. Cette fissure permet de mobiliser au crochet un fragment à large pédicule soit antérieur, soit postérieur .Dans le type IVb, la fissure se poursuit par un trait de refend assez proche du bord axial, libérant une languette mobile à la palpation .
  • Type V: Lésion complexe qui échappe à toute description .Il ne se rencontre que très rarement en dehors de l'arthrose.

 

La littérature

Il existe dans la littérature une grande confusion dans la description et la classification des lésions méniscales dégénératives pour plusieurs raisons:

  • ces lésions sont habituellement assimilées à la méniscarthrose (10;18)
  • il n'existe pas de séparation entre lésion traumatique et non traumatique.
  • la description des lésions est imprécise.

L'assimilation des lésions dégénératives à l'arthrose doit être écartée car les LMD ne s'accompagnent que de façon inconstante d'une lésion cartilagineuse (1,4,7). Si la fréquence des LMD augmente avec l'âge , elle ne lui est pas directement liée. Les LMD peuvent s'observer tôt (4). Inversement une lésion franchement traumatique peut bien entendu survenir à un âge avancé. Les micro-traumatismes professionnels ou sportifs jouent certainement un rôle dans la survenue des LMD. Les LMD constituent une entité anatomo-clinique différente de la pathologie traumatique ou arthrosique comme l'a confirmé une enquête de la Société Française d'Arthroscopie rapportée par A. Frank (8) portant sur 1436 dossiers de méniscectomies internes. Elles représentent la majorité des lésions méniscales observées après 50 ans. L'une des formes de ces LMD, le type mérite une place particulière. Elle est fréquente (2, 8) et stéréotypée dans sa forme et son siège.

 

La L.M.D IV ou rupture atraumatique sur ménisque interne dégénératif

 Son traitement

  • Les LMD type I (méniscose) ne justifient aucun traitement.
  • Les LMD type II ( méniscocalcinose) sont habituellement asymptomatiques. Une crise de " pseudo-goutte " sera traitée par anti-inflammatoires mais la lésion méniscale elle même ne justifie aucun traitement particulier. Un lavage articulaire peut être éventuellement pratiqué en cas d'échec des traitements habituels mais son but ne sera jamais de débarrasser le ménisque de ses dépôts qui sont incrustés et profondément enchâssés dans le tissu méniscal.
  • Les LMD type III (clivage horizontal) isolés sont rares surtout dans le compartiment interne. Les clivages sont surtout observés dans les arthroses déjà évoluées. La méniscectomie de telles lésions est généralement déconseillée, un tissu méniscal fissuré étant probablement préférable à sa résection , en terme de risque dégénératif. Le traitement médical et les infiltrations en particulier méritent d'être tentés.

Le traitement des L.M.D. type IV fait appel à la méniscectomie interne partielle supprimant la partie lésée du ménisque.

Les résultats de la littérature sont difficile à exploiter en raison de l'absence de classification reconnue (9;10;11) .

La série de Saragaglia et coll(17) est constituée de 44 méniscectomies internes chez des patients de plus de 45 ans , mais elle inclut non seulement des types III , IV et V mais aussi 4 anses de seau sortant à l'évidence du cadre des L.M.D. L'auteur mentionne 75% de bons et très bons résultats avec un recul moyen de 2,5 ans.

La série de Py et coll. (15) utilise la classification classique de Trillat et concerne des patients de plus de 50 ans. Les résultats sont bons ou très bons dans 87% des cas . Les résultats sont meilleurs si la lésion est franche ; ils sont moins bons si des lésions chondrales fémoro-tibiales ou fémoro-patellaires sont associées.

Ogilvie-Harris et Fitsialos (14) rapportant leur expérience de 551 traitements arthroscopiques de genoux dégénératifs notent que les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant une languette méniscale interne instable. Il est probable qu'un nombre important de ces languettes instables correspond précisément aux L.M.D. de type IV.

Roulot et Coll (16) ont rapporté les résultats radiologiques des méniscectomies internes arthroscopiques chez les patients de plus de 55 ans avec un recul moyen de 9 ans . Il existe une différence entre la dégradation de l'interligne du coté opéré et du coté opposé mais celle-ci n'est pas significative.

Dorfmann (4) a interrogé en 86 puis en 92 une série homogène de 25 méniscectomies pour LMD type IV. Tous les patients avaient un résultat bon ou très bon en 86 ; 92% d'entre eux conservent ce résultat avec un recul minimum de 6 ans.

 

Conclusion

Les lésions méniscales dégénératives constituent un ensemble différent des lésions traumatiques et des méniscarthroses bien qu'il existe évidemment des intersections entre ces 3 ensembles.

Au sein de ces L.M.D il existe une forme particulière : la rupture atraumatique sur ménisque interne dégénératif (ou LMD type IV) : la lésion anatomique est stéréotypée ; le diagnostic précis peut fréquemment être évoqué cliniquement ; le résultat de son traitement arthroscopique est à peine inférieur à celui des lésions méniscales traumatiques classiques, quelque soit l'âge.

 

 Lésion méniscale cause de gonarthrose ?

Il est habituellement admis que les lésions méniscales ne sont pas ou peu arthrogènes et que ce sont plutôt les lésions du cartilage qui entraînent des lésions des ménisques. La figure ci-dessous montre cependant des lésions cartilagineuses qui semblent bien en rapport avec une lésion méniscale initiale

 

 

Lésion méniscale cause de douleurs dans la gonarthrose ?

L'arthroscopie apporte des précisions sur les mécanismes par lesquels les lésions méniscales peuvent provoquer des douleurs et modifier la symptomatologie d'une gonarthrose. Une lésion peut intéresser la zone périphérique innervée et vascularisée du ménisque et être directement responsable de douleurs. Par ailleurs, on observe souvent en regard des lésions méniscales instables (lambeaux, LMD type IV) une synovite paraméniscale localisée (périméniscite), probablement liée à l'irritation ou à la traction de l'attache méniscale sur la capsule.

 

 

L'atteinte du ménisque au cours de l'arthrose

Le ménisque peut être lésé par le frottement contre des surfaces rugueuses ou arraché par le bord abrupt d'une ulcération

 

Méniscectomie et gonarthrose

Plusieurs études montrent que la fréquence de l'arthrose des genoux méniscectomisés est supérieure à celle des genoux indemnes et en particulier du genou controlatéral. Cette notion était bien connue du temps des méniscectomies totales à ciel ouvert puisque la quasi-totalité des genoux étaient arthrosiques avec un délai de 30 ans. Une étude multicentrique réalisée par la Société Française d'Arthroscopie a évalué le risque d'arthrose des méniscectomies partielles réalisées sous arthroscopie avec un délai minimum de 10 ans. La fréquence de l'arthrose radiologique est de 24% pour le compartiment interne et de 40% pour le compartiment externe.

Il faut cependant noter que la fréquence de l'arthrose à 10 ans sur une lésion méniscale qui n'aurait pas été traitée est inconnue. Il est par conséquent difficile de connaître le rôle précis de la lésion ou de sa résection dans la genèse de l'arthrose.

En comparant les résultats de cette étude avec ceux publiés préalablement dans la littérature, il est clair que le devenir à long terme des genoux présentant une lésion méniscale ne dépend pas ou peu des techniques chirurgicales utilisées pour le traitement de ces lésions mais dépend plutôt du génie évolutif de la lésion méniscale.

C'est ce génie évolutif qui prédétermine l'état à long terme du genou et il faut bien différencier le " ménisque traumatisme " et le " ménisque maladie ".

Si le " ménisque traumatisme ", avec un accident initial, une lésion nette (fente ou languette avec le reste du ménisque normal), un cartilage de bonne qualité donne à 10 ans post-opératoire un bon résultat anatomo-clinique, il n'en est pas de même avec le " ménisque maladie ".

L'existence du " ménisque maladie " est une évidence si l'on considère le début progressif non traumatique à l'âge de 35 ans environ, la bilatéralité et l'existence de lésions cartilagineuses associées. C'est ce " ménisque maladie " qui, à long terme, donnera des lésions ostéo-cartilagineuses radiologiques et dans ce cas il est impossible, au moment de l'intervention, de parler de lésion méniscale isolée.

Dans cette évolution, la méniscectomie sous arthroscope est là, à un moment précis, avec une agression minimum pour améliorer la symptomatologie fonctionnelle qui peut-être avec le temps se serait améliorée spontanément mais en aucun cas elle est la pour améliorer l'évolution anatomique qui se fait de façon inéluctable vers l'arthrose (P. Chambat Directeur du symposium SFA Méniscectomies à 10 ans. Annales de la SFA 1996)

 

Bibliographie

1-Boyer Th.; Bonvarlet JP; Dorfmann H. Arthroscopie et lésions méniscales dégénératives . J med.Lyon , 1983, 21-23

2-Boyer Th.; Bonvarlet JP; Dorfmann H. Les lésions méniscales dégénératives du ménisque interne : Classification. Annales de la Société Française d'Arthroscopie 1993. 23-25.

3-Chand K. - Horizontal (cleavage) tears of the knee-joint menisci in the elderly. J. Am. Geriat. Soc., 1972, 20, 430-433.

4-Dorfmann H; Juan L.H. ; Bonvarlet JP. ; Boyer Th. Lésions dégénératives du ménisque interne en arthroscopie. Rev. Rhum., 1987, 54(4), 303-310.

5-Dorfmann H. ; Keime F. ; Caille A ; Boyer Th. Résultats des méniscectomies . A propos de 25 L.M.D. Type IV. Annales de la Société Française d'Arthroscopie 1993.

6- Eichenholtz S.N., Jacobs B., Patterson L. - Meniscus injuries of the knee in the elderly. J. Am. Geriat. Soc., 1968, 16, 281-289.

7- Fahmy N.R.M., Williams E.A., Noble J. - Meniscal pathology and osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg., 1983, 65 B, 24-28.

8-Frank A. Les lésions méniscales internes sur genou stable en 1992 . Enquète de la S.F.A. Annales de la Société Française d'Arthroscopie 1993. 34- 41

9-Jones R.E., Smith E.C., Reisch J:S. - Effects of medial meniscectomy in patients older than forty years. J. Bone Jont Surg., 1978, 60 1, 783-786.

10-Lidge R.T. - Medial meniscectomy in the ostoarthitic knee. Clin. Orthop., 1970, 68, 63-71.

11-Litchman H.M., Silver C.M. , Simon S.D. - Injuries to the medial meniscus in the aging patient. J.A.M.A., 1966, 196,, 164-166.

12-Noble J. - Clinical features of the degenerate meniscus with the results of meniscectomy. Br. J. Surg., 1975, 62, 977-981.

13-Noble J. Lesions of the menisci. Autopsy incidence in adults less than fifty-five years old . J. Bone Joint Surg , 1977, 59A,480-483.

14- Ogilvie-Harris D.J. ; Fisialos D.P. Arthroscopic management of the degenerative knee. Arthroscopy . 1991 ; 2; 151-157

15-Py G. ; Berger J.P. ; Chambat P. Méniscectomies après 50 ans. Annales de la Société Française d'Arthroscopie 1993. 46-50.

16- Roulot E.; Beaufils P.; Benoit J. ; Cho S.H. Méniscectomie interne du sujet de plus de 55 ans : Résultats radiologiques. Annales de la Société française d'Arthroscopie. 1993.

17-Sarragaglia D.;Tourne Y.;Effantin D.;Leroy J.M.;Abu Al Zahab M. Résultats des méniscectomies internes sous arthroscopie au delà de 45 ans . A propos de 44 cas. Annales de la Société Française d'Arthroscopie 1993. 42-45

18-Trillat A; Mounier-Kuhn A. Les lésions méniscales chez les sujets de plus de soixante ans. Rev Rhum,1963,30,280-287.